Vrijzinnige Geloofsgemeenschap NPB afdeling Lunteren.

Inschrijfformulier:

vrouw / man: vrouw / man:

Familienaam:  ……………………………… ……………………………………………

Voornamen:    ……………………………… ……………………………………………

Geboorteplaats: ………………………….… ……………………………………………

Geboortedatum: 

Adres + huisnummer: 

Postcode        Woonplaats  ………………………

Tel. Nr. :  ……………………………………………………………………………………….

Email adres : …………………………………………………………………………………...

Eventuele namen + geboorte data kinderen:

……………………………………………………………………………………………….......

……………………………………………………………………………………………….....

Wenst / wensen met ingang van ……………………………te worden ingeschreven als:

O lid

O begunstiger

O jaarlijks giftgever

van de Vrijzinnige Geloofsgemeenschap NPB afdeling Lunteren.

Handtekening:  

Het spreekt vanzelf dat bovenvermelde gegevens vertrouwelijk zullen worden behandeld. Het is echter gebruikelijk naam, adres en telefoonnummer van de leden en begunstigers in de ledenlijst van de afdeling te vermelden, tenzij u dat liever niet heeft.